福建三級(jí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)

膽道鏡觀察膽管壁均無(wú)損傷，吻合口擴(kuò)張5個(gè)月后，充盈的球囊可隨意上下移動(dòng)，吻合口周圍組織對(duì)球囊無(wú)擠壓感。持續(xù)性擴(kuò)張時(shí)間能延長(zhǎng)至24h或者更長(zhǎng)時(shí)間，需進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)去證明。但是少部分患者在擴(kuò)張時(shí)會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛，為了防止劇烈疼痛誘發(fā)心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，擴(kuò)張壓力及持續(xù)擴(kuò)張時(shí)間以患者無(wú)明顯月復(fù)痛為原則。（3）球囊表面光滑，吻合口狹窄解除后，球囊活動(dòng)度增加，可能會(huì)因?yàn)槟懩c吻合口輸出襻腸管的蠕動(dòng)而引起球囊的移位。本研究中發(fā)生球囊移位4例，與患者出院后飽食、油膩飲食及腹瀉相關(guān)，而一旦發(fā)生球囊脫出，只能再次實(shí)施膽道鏡檢查并重新放置球囊。因此術(shù)后需指導(dǎo)飲食，同時(shí)做好隨訪工作，定期詢問(wèn)患者球囊壓力、球囊擴(kuò)張時(shí)腹部癥狀等情況，定期復(fù)查立位腹平片了解球囊位置。

相比于球囊擴(kuò)張，探條擴(kuò)張術(shù)價(jià)格低廉，擴(kuò)張?zhí)綏l可重復(fù)利用，且操作步驟簡(jiǎn)單，操作時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較短。福建三級(jí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)

膽總管結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，占膽石病總數(shù)的15.3%～31.7%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是目前氵臺(tái)療膽總管結(jié)石的首痃方法。80%～90%的膽總管結(jié)石可通過(guò)內(nèi)鏡括約肌切開（endoscopicsphincterotomy,EST）聯(lián)合取石網(wǎng)籃或取石球囊拖拽的方式取出。采用常規(guī)取石技術(shù)仍未能取出結(jié)石，可認(rèn)為是處置“困難”的膽總管結(jié)石。處置“困難”相關(guān)因素如下：結(jié)石直徑>15mm，結(jié)石數(shù)量>10枚，結(jié)石形態(tài)不規(guī)則，膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜等。對(duì)于巨大膽總管結(jié)石，單純大口徑球囊擴(kuò)張后或單純機(jī)械碎石很難取盡結(jié)石。通常需采用EST后球囊擴(kuò)張聯(lián)合機(jī)械碎石。大口徑球囊擴(kuò)張使出口保持通暢，同時(shí)減少取石時(shí)出血、穿孔、結(jié)石嵌頓等的發(fā)生。機(jī)械碎石法則可裂解巨大結(jié)石，方便取盡。關(guān)于球囊擴(kuò)張和機(jī)械碎石的先后順序，國(guó)內(nèi)、外的研究相對(duì)較少，并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究探究球囊擴(kuò)張和機(jī)械碎石的先后順序?qū)θ∈瘯r(shí)間、取石效率、結(jié)石殘留率和ERCP術(shù)后胰腺炎等近期并發(fā)癥的影響，優(yōu)化ERCP氵臺(tái)療膽管巨大結(jié)石的程序。福建三級(jí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)網(wǎng)籃更加牢固，牽拉力更強(qiáng)，在結(jié)石較大和膽管明顯擴(kuò)張時(shí)更有利。

近幾年P(guān)KP的學(xué)術(shù)關(guān)注度呈逐年增加的趨勢(shì)，以中國(guó)知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)量為例，相較于2009年文獻(xiàn)數(shù)量呈翻倍增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。其中相關(guān)研究的研究者已不再局限于大城市醫(yī)院，還包括各地級(jí)市和縣級(jí)醫(yī)院，可見(jiàn)該術(shù)式已逐漸得到推廣。臨床評(píng)價(jià)作為醫(yī)療器械開發(fā)使用全生命周期的一個(gè)環(huán)節(jié)，是證明產(chǎn)品在其預(yù)期適用范圍內(nèi)使用的安全性和有效性的重要手段。無(wú)論是通過(guò)自身臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，還是通過(guò)同品種醫(yī)療器械對(duì)比分析途徑進(jìn)行臨床分析評(píng)價(jià)時(shí)，產(chǎn)品適應(yīng)證的選擇、患者納入與排出標(biāo)準(zhǔn)以及觀察指標(biāo)的確定等均應(yīng)得到充分的關(guān)注。對(duì)于臨床試驗(yàn)而言，臨床試驗(yàn)申辦者應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品自身使用特點(diǎn)，結(jié)合產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，量身定制科學(xué)合理的臨床試驗(yàn)方案，從而評(píng)價(jià)擬上市產(chǎn)品的安全性和有效性。

應(yīng)用ERCP取石網(wǎng)籃行LCBDE，我們的體會(huì)是，必須掌握一定的適應(yīng)證才能使手術(shù)安全、流暢、順利完成：（1）膽總管直徑≥0.8cm，因膽總管直徑小于8cm者縫合技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，切開縫合容易毀損或?qū)е履懣偣塥M窄，部分患者膽總管壁缺少肌層、壁薄，更容易毀損，因此正常直徑膽總管手術(shù)需要LCBDE經(jīng)驗(yàn)豐富者完成；（2）腹壁主操作孔戳卡位置要盡可能靠近劍突并取縱向切開，使操作鉗與膽總管夾角大于90°這樣ERCP網(wǎng)籃及膽道鏡處理膽總管的操作會(huì)變得很容易，理想的角度是操作鉗與膽總管夾角等于90°這樣處理膽總管及肝內(nèi)膽管同樣便捷；（3）膽總管預(yù)切線處先使用低頻電切燒灼（14F以下）再予膽總管切開刀切開，可有效防止出血又不會(huì)燒灼毀損膽管；（4）膽總管結(jié)石直徑≤0.2cm易導(dǎo)致取石失敗，因螺旋網(wǎng)籃頭部較大，網(wǎng)籃撐開后間隙較大故細(xì)小結(jié)石容易滑脫故不適用于膽總管細(xì)小結(jié)石；（5）網(wǎng)籃置入膽總管遇到阻力后突然阻力消失說(shuō)明網(wǎng)籃已經(jīng)進(jìn)入腸道，此時(shí)張開的網(wǎng)籃在腸道內(nèi)，回拉網(wǎng)籃時(shí)網(wǎng)籃因Oddi括約肌開口束縛無(wú)法張開會(huì)導(dǎo)致取石失敗。

在胃鏡活檢通道放置導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。

先碎后擴(kuò)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在如下。①碎石時(shí)造影劑不會(huì)經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的孚乚頭大量流出膽道，結(jié)石顯影效果充分，便于判斷結(jié)石位置及精確碎石；②擴(kuò)張后立即取石，大限度地保留擴(kuò)張的效果，使結(jié)石取出更順暢。為了盡可能利用這些優(yōu)勢(shì)，本中心將先碎后擴(kuò)法取石的操作要點(diǎn)歸納如下：①插管成功后膽道顯影要充分，明確顯示結(jié)石大小和數(shù)量以及膽管形態(tài)。②孚乚頭肌切開時(shí)建議至少行中切開，以便碎石網(wǎng)籃通過(guò)孚乚頭開口。③碎石網(wǎng)籃通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入膽道，碎石過(guò)程中始終在膽管內(nèi)，避免反復(fù)進(jìn)出孚乚頭。碎石要充分，盡量使結(jié)石碎至直徑8mm以下。對(duì)于較大結(jié)石無(wú)法套住者，可先將碎石網(wǎng)籃在結(jié)石旁迅速多次開合，通過(guò)切削作用使結(jié)石變小后再完整套住碎石。④球囊擴(kuò)張過(guò)程中透礻見(jiàn)下細(xì)致觀察Oddi括約肌處腰線消失速度，評(píng)估膽道出口的松弛程度。球囊對(duì)Oddi括約肌擴(kuò)張的效果往往隨著擴(kuò)張后時(shí)間的延長(zhǎng)而遞減。福建三級(jí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)

一般采用比狹窄口直徑大2～4mm的球囊開始擴(kuò)張，由小逐漸遞增，避免球囊擴(kuò)張張力過(guò)高導(dǎo)致消化道穿孔。福建三級(jí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張組每次擴(kuò)張持續(xù)1min，間隔2min后，確定無(wú)明顯出血后，可反復(fù)擴(kuò)張，一般反復(fù)擴(kuò)張5次，擴(kuò)張期間，支氣管鏡需持續(xù)置于氣管內(nèi)觀察，易造成患者不適及氣道、聲門損傷機(jī)率增加。而改良支氣管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張組采用持續(xù)加壓擴(kuò)張方法，操作方法同間歇擴(kuò)張，不同的是向球囊注水直至達(dá)到目標(biāo)壓力后，確認(rèn)球囊固定良好，位置無(wú)移動(dòng)后，退出氣管鏡后助手將導(dǎo)管固定于患者鼻側(cè)，患者坐在靠背椅上，在監(jiān)護(hù)下觀察，擴(kuò)張20min后再次進(jìn)鏡，然后減壓抽水，避免了術(shù)者持續(xù)持鏡，增加了患者依從性及耐受性。通過(guò)我們的研究還發(fā)現(xiàn)接受改良支氣管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)氵臺(tái)療組的患者與傳統(tǒng)支氣管球囊擴(kuò)張組比較氣管擴(kuò)張程度無(wú)明顯差異，但改良組第13周較同時(shí)期傳統(tǒng)組氣管狹窄處直徑、橫截面積明顯擴(kuò)大，狹窄長(zhǎng)度明顯縮短，療效較好，但術(shù)后并發(fā)癥和傳統(tǒng)組比較無(wú)明顯差異。

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